Seguridad de pacientes y CMBD: Identificación de incidentes

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) “Seguridad del Paciente” es la reducción del riesgo de daño asociado a la asistencia sanitaria a un mínimo aceptable. Existe un cierto grado de peligrosidad inherente a cada paso del proceso de salud, que puede estar relacionado con problemas de los productos, de los procedimientos o del propio sistema. 

En este sentido, el Ministerio de Sanidad español impulsa y promueve la “Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud” y publica la “Estrategia de Seguridad del Paciente”, orientada a promover y mejorar la cultura en Seguridad del Paciente en las organizaciones sanitarias. En el periodo 2015 -2020 se publica una actualización de la misma, donde incorpora líneas estratégicas que ya estaban establecidas, además de algunas recomendaciones internacionales en dicha materia, y describe logros conseguidos, así como propone unos nuevos objetivos a partir de las mejoras que se han observado.

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES

Para clasificar estos incidentes, contamos con la Pirámide de Heinrich, también conocida como Pirámide de Accidentalidad, en la que podemos encontrar representados de manera gráfica los tipos de incidentes que nos podemos encontrar durante la asistencia sanitaria. 

En la base de la pirámide nos encontramos los denominados cuasi incidentes, aquellos que no se llegan a producir por reconocimiento del error, pero que, en el caso de llegarse a producir, hubiesen producido un daño al paciente. En el siguiente escalón, están los incidentes sin daños, que, como su propio nombre indica, se han producido, pero, por fortuna, no han provocado ningún daño al paciente.  Si seguimos escalando  encontramos los incidentes con daño, que  son en los que sí se ha producido daño al paciente,  y en la cima de la pirámide encontramos los casos centinela, que son los que  generan un daño grave al paciente o incluso podrían provocarle la muerte. 

Se calcula que por cada caso centinela, se han producido 29 incidentes sin daños y 300 cuasi incidentes.

Según aparece en el documento “Estrategia para la Seguridad del Paciente en el Sistema Nacional de Salud Periodo 2015-2020” estos incidentes pueden estar provocados por:

• Factor humano, relacionados con los cuidados, úlceras por presión, quemaduras, erosiones y contusiones. 
• Medicación, efectos secundarios de la misma, hemorragias por anticoagulación, etc…
• Infecciones nosocomiales, infecciones de heridas quirúrgicas, urinarias, neumonías, sepsis y otras.
• Factores ambientales, relacionados con los recursos del centro o factores inherentes al mismo paciente.

CODIFICACIÓN DE EPISODIOS

El Conjunto Mínimo Básico de Datos del Hospital, (en adelante CMBD), puede recoger cualquier condición que se haya producido como resultado de la asistencia sanitaria a un paciente que se encuentra en un establecimiento sanitario. 

Como saben, desde enero de 2016 en España se realiza la codificación de episodios asistenciales mediante la Clasificación Internacional de las Enfermedades 10ª revisión ES (CIE-10-ES), actualmente en vigor la cuarta edición de enero de 2020. 

Siempre apoyados por una correcta identificación de estos hechos, mediante la documentación tanto médica como de enfermería, la CIE-10-ES cuenta con los recursos suficientes para identificarlos con precisión. Además, el propio CMBD cuenta con un campo que permite identificar cualquier condición que haya ocurrido durante el episodio asistencial: es el campo Present on Admission o POA, que nos permite indicar si una condición determinada estaba o no presente a la admisión del paciente en el centro asistencial. 

Por ejemplo, para identificar una caída de la cama de la habitación del hospital, la CIE-10-ES dispone de códigos en el capítulo 19, Lesiones Traumáticas, Envenenamientos y otras consecuencias de causas externas, que identifican las lesiones o traumatismos sufridos por el paciente durante dicha caída, tales como traumatismos en la cabeza (S00-S09), en el cuello (S10-S19), traumatismos múltiples (T07) o no especificados (T14) entre otros tipos de traumatismos y lesiones. 

Por otra parte, y para dotar a la codificación del evento de una mayor exhaustividad, con la utilización de estos códigos, es necesaria la presencia de, al menos, dos códigos de Causas Externas, que indiquen como mínimo, la causa que ha provocado la lesión (W06.XXXA caída desde cama, contacto inicial) y el lugar donde se ha producido el incidente (Y92.230 Habitación del paciente en hospital como lugar del acontecimiento de la causa externa). Si en el campo POA añadimos el carácter N, la caída de la cama quedaría perfectamente identificada como producida durante la hospitalización del paciente.

También, el caso de las úlceras por presión suponen un grave problema de salud con repercusiones sociosanitarias. El desarrollo de estas lesiones retrasa la recuperación funcional de los pacientes, pueden complicarse con dolor y/o infección, contribuyen a prolongar la estancia en el hospital e interfieren con la calidad de vida de las personas que las padecen. Su sola aparición es un signo de mal pronóstico, y está descrito un aumento de mortalidad en los pacientes que las sufren. Además, tienen un impacto sanitario relacionado con su repercusión económica derivado de los recursos empleados en su cuidado.  Son evitables en un alto porcentaje de casos, siguiendo los correspondientes protocolos de prevención y tratamiento precoz. Para identificarlas correctamente, la CIE-10-ES las clasifica dentro del capítulo 12, Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo (L00-L99), Ulceras por presión con distintas subcategorías y subclasificaciones para identificar la localización precisa y el estadio de la misma. 

Para codificar de forma adecuada las úlceras por presión, es necesario revisar la documentación clínica de manera minuciosa y así extraer la información de si la úlcera estaba presente o no en la admisión del paciente y si ésta ha evolucionado en gravedad.

En el caso de que una úlcera evolucione durante el episodio del paciente, sólo se codificará el estadio más avanzado, y, al igual que en el caso de la caída durante la asistencia, si no estaba presente a la admisión, se usará el marcador POA N. 

La normativa de codificación de la CIE-10-ES también nos da la posibilidad de identificar las infecciones nosocomiales, determinando que tenemos que codificar el tipo de infección (neumonía, colecistitis, cistitis, etc.) acompañado del código de causa externa Y95 Afección nosocomial.  Sería necesario identificar, y de nuevo el marcador POA es quien nos lo permite, si la infección se desarrolla durante la asistencia hospitalaria o si el paciente fue alta pero la incubación de la infección se produjo en un episodio anterior y es necesaria una nueva asistencia para el tratamiento de la misma.

Con respecto a las complicaciones durante los procedimientos quirúrgicos y médicos, la CIE-10-ES dispone de los códigos necesarios, clasificados por aparatos o sistemas para la correcta codificación de dichas consecuencias. Debemos tener en cuenta que una complicación después de una atención no tiene un rango de tiempo establecido para considerar o no la afección como tal, simplemente con la interpretación del clínico será suficiente. 

Ejemplo de ello es la categoría E89 del Capítulo 4, Complicaciones y trastornos endocrinos y metabólicos posprocedimiento no clasificadas bajo otro concepto, (Enfermedades Endocrinas, Nutricionales y Metabólicas) y la categoría K91 del Capítulo 11 Complicaciones y trastornos del aparato digestivo intraoperatorios y posoperatorios, no clasificados bajo otro concepto, (Enfermedades del Aparato Digestivo).

Estos códigos además son capaces de hacer distinción entre aquellas complicaciones que se han producido durante o después de intervenciones en el mismo sistema o aparato corporal, o si por el contrario, son debidas a una intervención que ha tenido lugar en un aparato o sistema corporal distinto.

Las complicaciones de la atención obstétrica y procedimientos obstétricos están recogidas en el capítulo 15, Embarazo, parto y puerperio, en categorías como O90 complicaciones del puerperio, no clasificadas bajo otro concepto.

Cabe destacar también, que además de los códigos ya señalados que forman parte de sus correspondientes capítulos, existen códigos de Causas Externas para dejar constancia de si el incidente es iatrogénico, es decir, ocurre durante el procedimiento quirúrgico o médico.

Son los códigos de la sección Y62-Y69, Accidentes en pacientes durante la atención médica y quirúrgica, y de la Y83-Y84, otros procedimientos médicos y quirúrgicos como reacción anómala del paciente o de complicación posterior, sin mención de evento adverso en el momento del procedimiento.

Ejemplos que encontramos dentro de los códigos del primer rango de complicaciones iatrogénicas, son el código Y64.1, Sustancia médica o biológica, inyectada o utilizada para vacunación, o el Y65.53, Realización de procedimiento (operación) correcto en lado o parte del cuerpo equivocados. 

Con respecto a las complicaciones posoperatorias, encontramos códigos como Y84.5, Inserción de sonda gástrica o duodenal, como causa de reacción anormal del paciente o complicación posterior, sin mención de evento adverso en el momento del procedimiento. 

Estos códigos, como bien indica la norma de codificación, deberán acompañar a tantos códigos de diagnósticos como complicaciones haya provocado la asistencia al paciente.