Cada paciente que visita una institución sanitaria tiene unas características únicas, por ello es muy complejo analizar y gestionar de forma objetiva la actividad de un centro o la salud de una población. 

El case-mix, o gestión de la casuística, es una metodología de gestión basada en la utilización de algoritmos matemáticos de agrupación de pacientes o grupos poblacionales para crear grupos de “casos homogéneos” que sean más gestionables.

El objetivo del Case-Mix es agrupar a los pacientes en función de diversos factores, como la gravedad de la enfermedad, el pronóstico, la dificultad del tratamiento, la necesidad de intervención médica, y la intensidad de consumo de recursos. Esto permite establecer perfiles comunes y realizar comparaciones entre diferentes grupos de pacientes

El proceso consta de tres partes: la codificación de la información, la agrupación de los datos y el análisis e interpretación de los datos agrupados. Es importante destacar que la calidad de los datos introducidos en el sistema tiene un impacto directo en la calidad del análisis y en las posibilidades de gestión. Aquí podrá ver más información sobre estos tres pilares fundamentales en la gestión sanitaria.

Cuando los médicos hacen referencia al concepto de “complejidad de la casuística”, están hablando de uno o varios aspectos de la complejidad clínica. Para los médicos, una mayor complejidad del “case mix” indica una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, un peor pronóstico o una mayor necesidad de intervención asistencial. Desde la perspectiva médica, la complejidad del “case mix” se refiere a la situación de los pacientes tratados y a la dificultad asociada del tratamiento en el ámbito de la asistencia médica.

Por otro lado, los directivos de hospitales y los responsables de la Administración Sanitaria suelen utilizar el concepto de complejidad del “case mix” para señalar que los pacientes tratados requieren de un mayor uso de recursos, lo que se traduce en un mayor coste de la asistencia médica. Por lo tanto, desde la perspectiva de los directivos y administradores, la complejidad del “case mix” refleja la demanda de recursos que el paciente genera en una institución.

Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del “case mix” están a menudo muy relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de pacientes.  Por ejemplo, los pacientes afectados por una neoplasia en fase terminal están gravemente enfermos y tienen un mal pronóstico, pero precisan de pocos recursos hospitalarios más allá de unos cuidados de enfermería básicos.  Ningún sistema de medición de la complejidad del “case mix” puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los diferentes aspectos de la complejidad de la casuística.

En tiempos pasados ha habido confusión con respecto al uso e interpretación de los GRDs puesto que el aspecto de la complejidad del “case mix” medido por los GRDs no se había entendido bien. La finalidad de los GRDs es relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos y costes asociados incurridos por el hospital.  Por lo tanto, un hospital que tenga una casuística más compleja, desde el punto de vista de los GRDs, significa que el hospital trata a pacientes que precisan de más recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor pronóstico o con una mayor necesidad de actuación médica.